Orthodontie et traitements associés:autres disciplines

Généralités


Pour parvenir à l'harmonie esthétique et fonctionnelle, qui est l'objectif du traitement d'orthodontie, il est souvent indispensable d'améliorer des fonctions vitales perturbées :
  • respiration buccale,
  • articulation de la parole,
  • déglutition, posture de la langue...

Il faut aussi supprimer les habitudes nocives (succion du doigt, morsure de la lèvre, ongles rongés..).
De ce fait selon les besoins, l'intervention de praticiens d'autres disciplines :
  • dentistes,
  • parodontistes,
  • ORL,
  • orthophonistes,
  • chirurgiens stomatologistes ou maxillo-faciaux,
  • kinésithérapeutes...
  • peut s'avérer indispensable avant, pendant et/ou après le traitement.

Orthophonie

⦿ Influence de la langue dans la position des dents

► Le « couloir dentaire »

Les dents se positionnent au cours de la croissance sur l’ arcade dentaire qu’un orthodontiste français avait dénommé le « couloir dentaire ».
Ce « couloir » est en fait la zone où s’annulent les pressions exercées sur les dents par les lèvres et les joues en dehors et la langue en dedans.
Quand il existe un déséquilibre entre ces pressions extérieures et intérieures les dents se déplacent et leur position devient anormale.
Ceci explique que les anomalies du tonus des lèvres (par excès ou par insuffisance) et les troubles de la position de la langue peuvent perturber l’alignement dentaire ou de la position des mâchoires.

► Langue et déglutition

Au cours de la vie de l’enfant deux façons de déglutir (avaler) se succèdent.
  • La déglutition du nouveau-né. A la naissance le bébé, qui n’a pas de dents, s’alimente exclusivement avec du liquide (le lait), en position demi-couchée. Il avale sans lâcher le mamelon ou la tétine. Pour déglutir il serre le lèvres et sa langue passe entre les gencives du haut et du bas. Lors du passage à l’alimentation solide et l’éruption des dents de lait il va progressivement passer à la
  • La déglutition de l’adulte . Il n’ y a normalement plus de contraction des lèvres. L’enfant pour avaler ferme les lèvres et serre les dents sans effort, la langue vient se placer au palais pour pousser les aliments vers la gorge.

⦿ Troubles du comportement de la langue et orthodontie

► Interposition au repos

Au repos la pointe de la langue doit être en contact avec le palais à environ un demi centimètre en arrière des incisives. Latéralement la langue ne doit pas se placer entre les dents du haut et du bas.
Chez certains enfants la langue se positionne au repos entre les dents du haut et celles du bas sur le devant des arcades dentaires.
Cette langue qui se place entre les incisives gène leur éruption : même quand le patient serre les dents « du fond » (les molaires) les dents « de devant » (les incisives) ne se touchent pas : c’est ce que l’on appelle une béance.
Elle empêche le patient de couper les aliments avec ses dents de devant.
On l’observe fréquemment associée à la respiration par la bouche et avec une attitude de repos lèvres entr’ouvertes en permanence.

► Sigmatisme

Le sigmatisme est une mauvaise articulation de la parole portant sur certaines consonnes comme le s et le z. Elle est due à un positionnement trop avancé de la langue entre les dents.

Il existe plusieurs variantes de sigmatisme. La plus fréquemment rencontrée parmi les patients d’un cabinet d’orthodontie est le sigmatisme interdental dans lequel on trouve aussi une position trop antérieure de la langue avec les consonnes t,d,n,l.

Fréquemment associé à la déglutition infantile il devra faire l’objet d’une rééducation.

► Déglutition infantile

La déglutition est la fonction qui consiste à avaler la salive et les aliments.
Nous l’effectuons environ 2000 fois par 24 heures !
Il est facile de comprendre qu’ une déglutition anormale provoque mauvaise position des dents et mauvais développement des mâchoires.

La poussée de la langue sur les incisives supérieures provoque une avancée des dents et quelquefois de la mâchoire supérieure.

Elle se rencontre plus fréquemment chez les enfants qui ont sucé le pouce ou la sucette (…) et qui ont, par conséquent, entretenu le réflexe de la tétée au delà de l’âge de 2 à 3 ans.

► La langue « basse »

Chez les patients avec un pharynx (« gosier » ) encombré par des végétations adénoïdes et/ou de grosses amygdales , au lieu de se placer au palais, la langue se plaque sur le plancher de la bouche et appuie sur les incisives inférieures. Ceci a deux conséquences:
  • la langue n’exerçant pas de pression sur le palais elle ne stimule pas sa croissance : le palais devient trop étroit
  • la langue appuyant sur les incisives inférieures : la mâchoire inférieure et/ou les dents inférieures avancent.

⦿ La rééducation du comportement lingual

► La prévention

Elle doit commencer dès le plus jeune âge :
  • abandonner le plus tôt possible les habitudes néfastes : succion du doigt, tétine …
  • débarrasser les voies respiratoires supérieures (nez, gorge) de tout obstacle qui pourrait modifier l’équilibre fonctionnel (respiration et position linguale) de l’enfant en cours de croissance.

► L’orthophonie

La rééducation des troubles du comportement lingual est essentielle pour la prévention de certaines anomalies orthodontiques mais également pour la réussite et la stabilité des traitements.
En son absence, l’éruption des dents et la croissance faciale étant défavorables ou déséquilibrées, le traitement orthodontique est très difficile, très long et les corrections sont souvent instables.
Le recours à un(e) orthophoniste est indispensable pour commencer cette rééducation.
L’âge optimal pour la commencer est difficile à préciser :
  • suffisamment tôt pour que les mauvaises habitudes ne soient pas trop ancrées,
  • mais chez un enfant ayant une maturité psychologique suffisante pour comprendre les exercices, et participer activement à cette thérapie.
  • La rééducation tardive du comportement lingual chez l’adulte reste un défi dont le résultat est beaucoup plus aléatoire que chez l’enfant et l’adolescent.

► A la maison

La rééducation entreprise sous la conduite de l’orthophoniste doit - pour être efficace - s’accompagner de la répétition à la maison, au moins une fois par jour, des exercices appris au cours des séances au cabinet.

Les exercices sont en général, simples à comprendre et à reproduire et le patient y arrive vite quand il pense à ce qu’il fait.

Toute la difficulté est de modifier le comportement automatique.

Dit autrement il faut que le patient arrive à positionner correctement et automatiquement sa langue au repos, à la déglutition et à l’articulation de la parole.

Rééduquer sa langue c’est comme apprendre à jouer d’un instrument de musique : les leçons chez le professeur sont indispensables mais pas suffisantes : il faut aussi faire des exercices à la maison tous les jours.

O.R.L

⦿ Influence de la respiration nasale sur le développement des mâchoires

Il est souhaitable que la respiration se fasse par le nez (ventilation nasale ) pour :
  • que l’air inspiré soit réchauffé, débarrassé des impuretés contenus dans l’air et humidifié;
  • que les lèvres ferment la bouche au repos;
  • que la mastication soit efficace.
  • que l’équilibre entre les pressions exercées par la langue, les joues et les lèvres soit respecté
  • que la croissance de la face soit harmonieuse .

La respiration par la bouche (ventilation buccale a des effets néfastes sur le développement général de l’enfant et la croissance de la partie inférieure de la face.

    ► Les causes de la ventilation buccale

    Les principales causes de ventilation buccale sont :
    • l’obstruction nasale ( rhinites ou rhino-pharyngites, hypertrophie des cornets, déviation de cloison… )
    • l’augmentation de volume des végétations adénoïdes,
    • l’augmentation de volume des amygdales.

    ► Signes de la ventilation buccale

    De face:
    • visage étroit et allongé en hauteur
    • cernes
    • oreilles décollées
    • fentes des paupières orientées en bas et en dehors
    • pommettes effacées
    • nez étroit, narines hypotoniques
    • lèvres entr’ouvertes en permanence sèches et facilement gercées
    • crispation du menton à la fermeture des lèvres.

    De profil : le profil adénoïdien :
    • dos vouté (cyphose dorsale) et tête projetée en avant (lordose cervicale)
    • bras en extension arrière
    • menton en arrière par rapport à la mâchoire supérieure qui semble bien placée
    • angle naso-labial ouvert
    En bouche:
    • mâchoire supérieure étroite, palais creux
    • inversion d’articulé
    • quelquefois gingivite antérieure.

    ► Conséquences sur le traitement orthodontique 

    Si la ventilation buccale n’est pas corrigée suffisamment tôt, la croissance faciale est défavorable et déséquilibrée. Le traitement orthodontique est plus difficile, plus long, et les corrections sont souvent instables .
    Dans le cas particulier d’ amygdales très volumineuses, le volume qu’elles occupent au fond de la gorge, oblige la langue à se positionner en avant et en bas, au lieu de s’appliquer contre le palais. Ceci a des conséquences sur la croissance des mâchoires :
    • insuffisance de développement vers l’avant et en largeur du maxillaire supérieur,
    • excès de croissance vers l’avant du maxillaire inférieur.
    Le tout aboutit à un décalage des mâchoires avec une mâchoire du bas trop en avant par rapport à celle du haut.

    ⦿ Le traitement de la respiration buccale.

    La constatation d’une ventilation buccale permanente, doit susciter la consultation d’un médecin spécialiste en oto-rhino-laryngologie (O.R.L), pour en rechercher les causes..
    Le traitement surtout préventif, doit commencer dès le plus jeune âge et consiste à débarrasser les voies respiratoires supérieures (nez, gorge) de tout obstacle qui pourrait modifier l’équilibre fonctionnel (respiration et position linguale) de l’enfant en cours de croissance.
    Il sera quelquefois nécessaire de pratiquer une intervention chirurgicale ( ablation des végétations et/ou des amygdales), de traiter une allergie ou d’entreprendre une rééducation de la respiration.

    ⦿ S.A.O.S (Syndrome d’Apnée Obstructive du Sommeil) de l’enfant, O.R.L et Orthodontie

    De 2 à 4 % des enfants ont des troubles respiratoires nocturnes qui perturbent le déroulement normal du sommeil.
    Le signe principal est le ronflement pendant le sommeil mais d’autres symptômes sont souvent présents :
    • une mauvaise qualité de sommeil,
    • une énurésie (« pipi » au lit),
    • une fatigue au réveil,
    • des troubles de l’attention avec baisse des résultats scolaires,
    • un ralentissement de la croissance et de la prise de poids,
    • des troubles du comportement allant de l’hyper-activité à la somnolence.
    La première cause des troubles respiratoires nocturnes est l’hypertrophie des amygdales et des végétations.
    Le diagnostic précis nécessite  la réalisation d’examens spécialisés (enregistrement du sommeil).
    L’ablation des amygdales (le plus souvent associée à celle des végétations) est le traitement de référence, mais elle n’apporte pas la guérison dans tous les cas.
    Des études statistiques ont montré que les enfants qui n’avaient pas été amélioré par la chirurgie des amygdales et des végétations avaient une insuffisance de développement de la mâchoire supérieure, parfois associée à une mâchoire inférieure en arrière et une gorge étroite.


    Le traitement orthodontique :
    • par disjonction maxillaire rapide (disjoncteur sur bague ou sur gouttières)
    • et les appareils fonctionnels de type activateurs (type P.U.L)
    est efficace sur le SAOS de l’enfant, en complément de la chirurgie O.R.L.

    Ainsi chez le jeune enfant en cours de croissance, présentant une insuffisance de largeur du maxillaire et des troubles respiratoires nocturnes, la disjonction maxillaire rapide participe directement au rétablissement de la ventilation nasale en augmentant le volume des fosses nasales ( le palais est le plafond de la bouche et le plancher des fosses nasales).

    Le traitement par appareil fonctionnel (activateurs, P.U.L…) outre son rôle sur la croissance de la mâchoire inférieure (contestée par certains) joue le rôle d’orthèse et dégage mécaniquement le pharynx au cours du sommeil en maintenant la mâchoire inférieure avancée.

    Dans tous les cas, la prise en charge doit être personnalisée, multidisciplinaire (ORL, orthodontie, orthophonie, rééducation, chirurgie maxillo-faciale).

    Chirurgie buccale

    ⦿ Les extractions de dents de lait ou extractions « pilotées »

    Dès le stade de denture mixte (vers 7ans), on diagnostique quelquefois par l’examen de la bouche et la radiographie panoramique, un encombrement sévère des germes des dents définitives qui sont encore à l’intérieur de la mâchoire. Ce fort encombrement peut avoir plusieurs types de conséquences :
    • Le ralentissement considérable de l’arrivée en bouche des dents permanentes ce qui retarde le début du traitement multi-attache avec le risque de ne pas avoir terminé avant l’adolescence,
    • l’éruption de certaines dents en mauvaise position (au palais par exemple)
    • le blocage de l’éruption de certaines dents qui restent « incluses » ce qui complique le traitement.
    Pour remédier à cela, l’orthodontiste demande parfois au chirurgien dentiste traitant d’extraire certaines dents de lait pour faciliter la sortie des dents définitives. C’est ce que l’on appelle les extractions pilotées ou programmées.

    ⦿ Les extractions de dents permanentes

    Fort-encombrement-dentaire-maxillaire-justifiant-des-extractions-de-premolaires
    Extraction des premières prémolaires nécessaires pour mise en place des canines
    Lorsque le périmètre des arcades dentaires et la taille des dents ne sont pas en harmonie, apparait -au moment de l’éruption des dents adultes- un encombrement (chevauchements).
    Il est important de noter que dans l’état actuel des connaissances et quelque soit l’âge auquel est fait le diagnostic, il n’est pas possible d’éviter le recours aux extractions de dents permanentes dans les cas où l’encombrement est important.
    Si l’on prend du recul par rapport aux querelles d’écoles, il existe un quasi consensus :
    o Si la dysharmonie est inférieure à 4 mm : pas d’extraction de prémolaires
    o Si la dysharmonie est supérieure à 6 ou 7 mm : il n’y a pas d’autres solution que des extractions de prémolaires.
    o Toutes les querelles d’écoles sont à propos de la conduite à tenir dans les cas où la dysharmonie, est comprise entre 4 et 6 mm !

    Lorsque la dysharmonie dépasse un certain seuil le recours aux extractions (en règle général de prémolaires) s’avère indispensable.
    L’espace donné par les extractions sera entièrement consommé par le traitement de sorte qu’à la fin de celui-ci aucun espace ne subsiste.
    Les extractions sont réalisées en règle générale par le chirurgien dentiste traitant sous anesthésie locale.

    ⦿ Le dégagement de la couronne des dents incluses

    Panoramique-dentaire-canine-maxillaire-incluse-en-position-palatine
    Canine incluse palatine avant dégagement
    canine-maxillaire-incluse-en-cours-de-traction
    Canine incluse palatine en cours de traction

    ► Procole de mise en place des dents incluses

    En premier lieu il faut préciser exactement la position de la dent incluse grâce à des examens radiologiques particuliers (scanner cone-beam par exemple). Les canines maxillaires -les dents les plus fréquemment incluses- peuvent être bloquées soit du côté externe soit du côté du palais.

    La mise en place d'une dent incluse suit un protocole rigoureux :
    • appareillage multi-attache de l'arcade
    • ouverture d'un espace suffisant pour recevoir la dent incluse
    • dégagement chirurgical de la couronne de la dent incluse
    • traction de la dent pour la faire venir sur l'arcade
    • positionnement précis de la dent incluse qui arrive souvent avec une inclinaison ou une rotation indésirables,
    • fermeture des espaces et finitions.
    La mise en place d'une dent incluse est un traitement orthodontique en lui-même qui nécessite en général au moins 18 mois.
    Si d'autres anomalies orthodontiques sont présentes (décalage des mâchoires ...) les temps de traitement s'additionnent.

    ► La mise en place d’une canine incluse est-elle « garantie »?

    Non, comme pour de nombreuses procédures médicales, dentaires ou orthodontiques, l’orthodontiste ne peut promettre ou garantir un résultat quelconque lors de la traction d'une dent incluse ou ectopique.
    Il ne peut que s’assurer qu’il se donne les moyens et utilise les techniques éprouvées et reconnues pour atteindre les objectifs de traitement qu’il s’est fixé avec le patient et/ou ses parents.
    Une canine incluse ( une dent incluse en général) est un défi particulier en orthodontie et plusieurs facteurs influencent le succès du traitement comme la sévérité de l’inclusion, l’âge du patient, la coopération pendant le traitement, etc.
    Il faut faire encore plus de réserve chez l’adulte que chez l’enfant.

    ⦿La pose d’ancrages osseux temporaires (« les mini-vis »)

    ancrage-osseux-temporaire-mini-vis-en-position-vestibulaire-externe
    Mini-vis et orthodontie vestibulaire
    ancrage-osseux-temporaire-mini-vis-en-position-palatine-avec-appareil-orthodontique-lingual-Incognito
    Mini-vis palatine et orthodontie-linguale

    Les minivis

    Plus le cas à traiter est sévère et plus le problème de l’ancrage se pose comme un défi.
    En effet, la difficulté majeure en orthodontie n’est pas tant de déplacer certaines dents , c’est de ne pas déplacer celles qui servent de point d’appui (ancrage) et qui doivent rester à leur place.

    Pour éviter l’apparition de ces mouvements parasites on utilise depuis quelques années des ancrages squelettiques  : il s’agit de mini-vis métalliques qui sont placées dans l’os alvéolaire sous anesthésie locale à travers la gencive. La tête de la vis reste hors de la muqueuse et a une forme qui permet d’y fixer divers auxiliaires (arcs sectionnels, ligatures, élastiques…).

    Plus l'encombrement et la proéminence des incisives sont importants et plus il sera nécessaire de reculer les canines et plus le problème de l'ancrage sera crucial. Cela veut dire qu'il faudra éviter de prendre appui sur les molaires pour ne pas risquer de les avancer.
    Dans ce cas l’emploi des mini-vis évite de faire appel à des auxiliaires comme les forces extra-orales, dispositif visible, encombrant et peu confortable.

    Malgré leur aspect inquiétant elles sont en règle générale bien tolérées et ne posent pas de problèmes majeurs de confort.

    ⦿ L’extraction des dents de sagesse

    panoramique-dentaire-indication-extraction-dents-de-sagesse
    Radiographie panoramique : nécessité d’extraire les germes des 4 dents de sagesse
    A la fin du traitement orthodontique, il faut évaluer la possibilité d’évoluer des dents de sagesse.
    Très souvent, surtout si le traitement a été réalisé sans extractions de prémolaires, elles n’auront pas suffisamment d’espace pour sortir.
    Pour tenter de le faire, elles risquent de pousser vers l’avant toutes les dents de l’arcade, et ainsi de provoquer un nouvel encombrement.
    Pour éviter cette dégradation du résultat du traitement, il faudra les faire extraire avant même qu’elles ne sortent en bouche.
    Cette intervention se déroule le plus souvent, sous anesthésie générale en ambulatoire.
    Chez l’adolescent et chez l’adulte cette intervention est quelquefois réalisée avant même le début du traitement.

    ⦿ La chirurgie parodontale

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    Frein de lèvre supérieur trop épais et attaché trop bas provoquant un espace entre les incisives

    ► Les plasties des freins

    Les freins des lèvres et de la langue sont des reliquats de la formation de l’embryon et n’ont aucune fonction.
    Ils peuvent par contre nuire à la croissance des maxillaires quand ils sont trop courts, trop épais ou mal positionnés.
    Un frein de lèvre supérieur trop épais et attaché trop bas sur la gencive peut créer un espace entre les incisives centrales supérieures.
    Un frein de lèvre inférieur trop court peut « tirer » sur la gencive et provoquer un déchaussement des incisives inférieures.
    Un frein de langue trop court peut diminuer la mobilité de la langue et avoir des conséquences sur la déglutition et/ou l’articulation de la parole. Il peut également maintenir la langue en position basse et modifier la croissance des maxillaires.

    ► La chirurgie parodontale

    Il est tout à fait exceptionnel que l’on en ait besoin chez l’enfant et l’adolescent. Quand c’est le cas il s’agit en général d’une greffe de gencive pour remédier à une récession au collet des incisives inférieures ou d’une dent incluse que l’on a tracté sur l’arcade.
    Chez l’adulte en revanche il est nécessaire de vérifier la bonne santé des tissus de soutien (os alvéolaire et gencive) de toutes les dents avant d’entreprendre un traitement orthodontique. Toute déficience à ce niveau devra être évaluée et traitée par un parodontiste préalablement à l’appareillage (détartrage-surfaçage, greffes …)
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    Greffe gingivale sur les deux incisives centrales inférieures.

    Chirurgie maxillaire

    ⦿ Les indications : pourquoi la  chirurgie orthognatique est-elle nécessaire ?

    Lorsque la malocclusion est très sévère et procède d’une anomalie squelettique (anomalie majeure de taille ou de forme des maxillaires), le retour à un engrènement dentaire fonctionnel et à une esthétique faciale harmonieuse, nécessite une intervention de chirurgie des maxillaires appelée chirurgie orthognatique.
    Certains problèmes squelettiques sévères, dépassent les capacités actuelles de l‘orthodontie, quelque soit la méthode employée et / ou l’âge auquel on a commencé le traitement.
    Il faut alors faire appel à un chirurgien maxillo-facial pour réaliser une chirurgie qui peut concerner un seul ou les deux maxillaires.

    L'intervention peut intéresser les 3 sens de l’espace:
    • sagittal ou antéro-postérieur : avancée ou recul d’un maxillaire,
    • vertical : impaction maxillaire postérieure pour la correction des béances,
    • transversal : disjonction du maxillaire pour élargissement.
    Chez l’adulte, elle s’avère souvent indispensable d’emblée car la croissance étant terminée, les rapports entre les mâchoires sont définitifs.
    Chez l’enfant et l’adolescent on y a recours dans deux circonstances  :
    • dés le premier diagnostic la dysmorphose est apparue comme majeure et hors de portée des traitements orthodontiques. Le traitement sera entrepris tardivement (vers 15 ou 16 ans) de manière à ce que la chirurgie soit faite à la fin de croissance de la face (16-17 ans chez les filles, 17-18 ans chez les garçons);
    • le traitement orthodontique bien ou mal conduit (manque de coopération du patient) n’a pas permis de normaliser les rapports entre les mâchoires.

    Enfin mentionnons que l’orthodontie participe de façon considérable en collaboration avec la chirurgie maxillo-faciale à la réhabilitation esthétique, fonctionnelle et sociale des grandes dysmorphoses faciales ou cranio-faciales complexes  : fentes faciales, microsomie hémifaciale, craniosténoses ….

    ⦿ Les phases d’un traitement combiné orthodontie et chirurgie orthognatique

    Le plan de traitement est arrêté d’un commun accord entre les praticiens : orthodontiste, chirurgien maxillo-facial et éventuellement d'autre praticiens : occlusodontiste, implantologiste ...

    ► La préparation orthodontique

    Cette chirurgie impose systématiquement le recours à une orthodontie multibague qui aligne, nivelle et idéalise la forme de chaque arcade dentaire : c'est la préparation orthodontique.
    Son but est d'aplanir et de rendre concordantes les arcades dentaires pour faciliter le travail du chirurgien.


    Elle a également pour but de supprimer les inclinaisons anormales que les dents ont prises pour essayer de maintenir au mieux les contacts entre les dents du haut et du bas, malgré le décalage des os.

    Par exemple dans les cas de prognathisme (mâchoire inférieure trop en avant) les incisives du haut s’inclinent vers l’avant et celles du bas vers l’arrière.
    Prognatisme occlusion dentaire latérale avant traitement
    Prognathisme avant traitement

    ► La « décompensation »

    Pendant la préparation, l’orthodontiste va s’employer à supprimer cet espèce de « camouflage » du problème pour permettre au chirurgien de repositionner les mâchoires à leur bonne place.
    Pendant cette phase de préparation le patient peut avoir l’impression que le problème s’aggrave car le décalage entre les dents du haut et du bas augmente.
    Il doit être rassuré c’est comme cela que les choses doivent se passer pour obtenir un bon résultat.
    Prognatisme occlusion dentaire latérale après préparation orthodontique (décompensation)
    Après préparation
    Prognatisme occlusion dentaire latérale après préparation orthodontique et chirurgie orthognatique
    Après l’intervention

    ► L’intervention chirurgicale

    L'intervention se réalise entièrement par l'intérieur de la cavité buccale : il n'y a pas d'incision sur la face, donc pas de cicatrice.
    Le chirurgien déplace des arcades préparées.
    La chirurgie a lieu avec l’appareillage orthodontique en bouche.
    Grâce au mini-plaques d’ostéosynthèse, le patient peut ouvrir la bouche dés le réveil et s’alimenter presque normalement.
    L'hospitalisation est de courte durée : de 3 à 5 jours en règle générale.

    ► Les finitions orthodontiques post-opératoires

    Six à huit semaines après l'intervention, après consolidation osseuse le traitement orthodontique reprend pour peaufiner les contacts occlusaux ce qui en général n’excède pas 6 à 8 mois.
    Cette étape est essentielle pour donner au traitement toute sa valeur fonctionnelle et lui donner les meilleures chances de stabilité.

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    Dernière mise à jour : 02-09-2015

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