Pour parvenir à l'harmonie esthétique et fonctionnelle, qui est l'objectif du traitement d'orthodontie, il est souvent indispensable d'améliorer des fonctions vitales perturbées :

• respiration buccale,
• articulation de la parole,
• déglutition, posture de la langue...

Il faut aussi supprimer les habitudes nocives (succion du doigt, morsure de la lèvre, ongles rongés..).

De ce fait selon les besoins, l'intervention de praticiens d'autres disciplines :

• dentistes,
• parodontistes,
• ORL,
• orthophonistes,
• chirurgiens stomatologistes ou maxillo-faciaux,
• kinésithérapeutes...
• peut s'avérer indispensable avant, pendant et/ou après le traitement.

Les dents se positionnent au cours de la croissance sur l’ arcade dentaire qu’un orthodontiste français avait dénommé le « couloir dentaire ».
Ce « couloir » est en fait la zone où s’annulent les pressions exercées sur les dents par les lèvres et les joues en dehors et la langue en dedans.
Quand il existe un déséquilibre entre ces pressions extérieures et intérieures les dents se déplacent et leur position devient anormale.
Ceci explique que les anomalies du tonus des lèvres (par excès ou par insuffisance) et les troubles de la position de la langue peuvent perturber l’alignement dentaire ou de la position des mâchoires.

Au cours de la vie de l’enfant deux façons de déglutir (avaler) se succèdent.

• La déglutition du nouveau-né. A la naissance le bébé, qui n’a pas de dents, s’alimente exclusivement avec du liquide (le lait), en position demi-couchée. Il avale sans lâcher le mamelon ou la tétine. Pour déglutir il serre le lèvres et sa langue passe entre les gencives du haut et du bas. Lors du passage à l’alimentation solide et l’éruption des dents de lait il va progressivement passer à la
• La déglutition de l’adulte . Il n’ y a normalement plus de contraction des lèvres. L’enfant pour avaler ferme les lèvres et serre les dents sans effort, la langue vient se placer au palais pour pousser les aliments vers la gorge.

La rééducation des troubles du comportement lingual est essentielle pour la prévention de certaines anomalies orthodontiques mais également pour la réussite et la stabilité des traitements.
En son absence, l’éruption des dents et la croissance faciale étant défavorables ou déséquilibrées, le traitement orthodontique est très difficile, très long et les corrections sont souvent instables.
Le recours à un(e) orthophoniste est indispensable pour commencer cette rééducation.
L’âge optimal pour la commencer est difficile à préciser :

• suffisamment tôt pour que les mauvaises habitudes ne soient pas trop ancrées,
• mais chez un enfant ayant une maturité psychologique suffisante pour comprendre les exercices, et participer activement à cette thérapie.
• La rééducation tardive du comportement lingual chez l’adulte reste un défi dont le résultat est beaucoup plus aléatoire que chez l’enfant et l’adolescent.

La rééducation entreprise sous la conduite de l’orthophoniste doit - pour être efficace - s’accompagner de la répétition à la maison, au moins une fois par jour, des exercices appris au cours des séances au cabinet.

Les exercices sont en général, simples à comprendre et à reproduire et le patient y arrive vite quand il pense à ce qu’il fait.

Toute la difficulté est de modifier le comportement automatique.

Dit autrement il faut que le patient arrive à positionner correctement et automatiquement sa langue au repos, à la déglutition et à l’articulation de la parole.

Rééduquer sa langue c’est comme apprendre à jouer d’un instrument de musique : les leçons chez le professeur sont indispensables mais pas suffisantes : il faut aussi faire des exercices à la maison tous les jours.

Il est souhaitable que la respiration se fasse par le nez (ventilation nasale ) pour :

• que l’air inspiré soit réchauffé, débarrassé des impuretés contenus dans l’air et humidifié;

• que les lèvres ferment la bouche au repos;
• que la mastication soit efficace.
• que l’équilibre entre les pressions exercées par la langue, les joues et les lèvres soit respecté
• que la croissance de la face soit harmonieuse .

La respiration par la bouche (ventilation buccale a des effets néfastes sur le développement général de l’enfant et la croissance de la partie inférieure de la face.

Les principales causes de ventilation buccale sont :

• l’obstruction nasale ( rhinites ou rhino-pharyngites, hypertrophie des cornets, déviation de cloison… )
• l’augmentation de volume des végétations adénoïdes,
• l’augmentation de volume des amygdales.

De face:

• visage étroit et allongé en hauteur
• cernes
• oreilles décollées
• fentes des paupières orientées en bas et en dehors
• pommettes effacées
• nez étroit, narines hypotoniques
• lèvres entr’ouvertes en permanence sèches et facilement gercées
• crispation du menton à la fermeture des lèvres.

De profil : le profil adénoïdien :

• dos vouté (cyphose dorsale) et tête projetée en avant (lordose cervicale)
• bras en extension arrière
• menton en arrière par rapport à la mâchoire supérieure qui semble bien placée
• angle naso-labial ouvert

En bouche:

• mâchoire supérieure étroite, palais creux
• inversion d’articulé
• quelquefois gingivite antérieure.

De 2 à 4 % des enfants ont des troubles respiratoires nocturnes qui perturbent le déroulement normal du sommeil.
Le signe principal est le ronflement pendant le sommeil mais d’autres symptômes sont souvent présents :

• une mauvaise qualité de sommeil,
• une énurésie (« pipi » au lit),
• une fatigue au réveil,
• des troubles de l’attention avec baisse des résultats scolaires,
• un ralentissement de la croissance et de la prise de poids,
• des troubles du comportement allant de l’hyper-activité à la somnolence.

La première cause des troubles respiratoires nocturnes est l’hypertrophie des amygdales et des végétations.
Le diagnostic précis nécessite  la réalisation d’examens spécialisés (enregistrement du sommeil).
L’ablation des amygdales (le plus souvent associée à celle des végétations) est le traitement de référence, mais elle n’apporte pas la guérison dans tous les cas.
Des études statistiques ont montré que les enfants qui n’avaient pas été amélioré par la chirurgie des amygdales et des végétations avaient une insuffisance de développement de la mâchoire supérieure, parfois associée à une mâchoire inférieure en arrière et une gorge étroite.

Le traitement orthodontique :

• par disjonction maxillaire rapide (disjoncteur sur bague ou sur gouttières)
• et les appareils fonctionnels de type activateurs (type P.U.L)

est efficace sur le SAOS de l’enfant, en complément de la chirurgie O.R.L.

Ainsi chez le jeune enfant en cours de croissance, présentant une insuffisance de largeur du maxillaire et des troubles respiratoires nocturnes, la disjonction maxillaire rapide participe directement au rétablissement de la ventilation nasale en augmentant le volume des fosses nasales ( le palais est le plafond de la bouche et le plancher des fosses nasales).

Le traitement par appareil fonctionnel (activateurs, P.U.L…) outre son rôle sur la croissance de la mâchoire inférieure (contestée par certains) joue le rôle d’orthèse et dégage mécaniquement le pharynx au cours du sommeil en maintenant la mâchoire inférieure avancée.

Dans tous les cas, la prise en charge doit être personnalisée, multidisciplinaire (ORL, orthodontie, orthophonie, rééducation, chirurgie maxillo-faciale).

Dès le stade de denture mixte (vers 7ans), on diagnostique quelquefois par l’examen de la bouche et la radiographie panoramique, un encombrement sévère des germes des dents définitives qui sont encore à l’intérieur de la mâchoire. Ce fort encombrement peut avoir plusieurs types de conséquences :

• Le ralentissement considérable de l’arrivée en bouche des dents permanentes ce qui retarde le début du traitement multi-attache avec le risque de ne pas avoir terminé avant l’adolescence,
• l’éruption de certaines dents en mauvaise position (au palais par exemple)
• le blocage de l’éruption de certaines dents qui restent « incluses » ce qui complique le traitement.

Pour remédier à cela, l’orthodontiste demande parfois au chirurgien dentiste traitant d’extraire certaines dents de lait pour faciliter la sortie des dents définitives. C’est ce que l’on appelle les extractions pilotées ou programmées.

Lorsque le périmètre des arcades dentaires et la taille des dents ne sont pas en harmonie, apparait -au moment de l’éruption des dents adultes- un encombrement (chevauchements).
Il est important de noter que dans l’état actuel des connaissances et quelque soit l’âge auquel est fait le diagnostic, il n’est pas possible d’éviter le recours aux extractions de dents permanentes dans les cas où l’encombrement est important.
Si l’on prend du recul par rapport aux querelles d’écoles, il existe un quasi consensus :
o Si la dysharmonie est inférieure à 4 mm : pas d’extraction de prémolaires
o Si la dysharmonie est supérieure à 6 ou 7 mm : il n’y a pas d’autres solution que des extractions de prémolaires.
o Toutes les querelles d’écoles sont à propos de la conduite à tenir dans les cas où la dysharmonie, est comprise entre 4 et 6 mm !

En premier lieu il faut préciser exactement la position de la dent incluse grâce à des examens radiologiques particuliers (scanner cone-beam par exemple). Les canines maxillaires -les dents les plus fréquemment incluses- peuvent être bloquées soit du côté externe soit du côté du palais.

La mise en place d'une dent incluse suit un protocole rigoureux :

• appareillage multi-attache de l'arcade
• ouverture d'un espace suffisant pour recevoir la dent incluse
• dégagement chirurgical de la couronne de la dent incluse
• traction de la dent pour la faire venir sur l'arcade
• positionnement précis de la dent incluse qui arrive souvent avec une inclinaison ou une rotation indésirables,
• fermeture des espaces et finitions.

La mise en place d'une dent incluse est un traitement orthodontique en lui-même qui nécessite en général au moins 18 mois.
Si d'autres anomalies orthodontiques sont présentes (décalage des mâchoires ...) les temps de traitement s'additionnent.

Non, comme pour de nombreuses procédures médicales, dentaires ou orthodontiques, l’orthodontiste ne peut promettre ou garantir un résultat quelconque lors de la traction d'une dent incluse ou ectopique.
Il ne peut que s’assurer qu’il se donne les moyens et utilise les techniques éprouvées et reconnues pour atteindre les objectifs de traitement qu’il s’est fixé avec le patient et/ou ses parents.

Plus le cas à traiter est sévère et plus le problème de l’ancrage se pose comme un défi.
En effet, la difficulté majeure en orthodontie n’est pas tant de déplacer certaines dents , c’est de ne pas déplacer celles qui servent de point d’appui (ancrage) et qui doivent rester à leur place.

Pour éviter l’apparition de ces mouvements parasites on utilise depuis quelques années des ancrages squelettiques  : il s’agit de mini-vis métalliques qui sont placées dans l’os alvéolaire sous anesthésie locale à travers la gencive. La tête de la vis reste hors de la muqueuse et a une forme qui permet d’y fixer divers auxiliaires (arcs sectionnels, ligatures, élastiques…).

Plus l'encombrement et la proéminence des incisives sont importants et plus il sera nécessaire de reculer les canines et plus le problème de l'ancrage sera crucial. Cela veut dire qu'il faudra éviter de prendre appui sur les molaires pour ne pas risquer de les avancer.
Dans ce cas l’emploi des mini-vis évite de faire appel à des auxiliaires comme les forces extra-orales, dispositif visible, encombrant et peu confortable.

Malgré leur aspect inquiétant elles sont en règle générale bien tolérées et ne posent pas de problèmes majeurs de confort.

A la fin du traitement orthodontique, il faut évaluer la possibilité d’évoluer des dents de sagesse.
Très souvent, surtout si le traitement a été réalisé sans extractions de prémolaires, elles n’auront pas suffisamment d’espace pour sortir.
Pour tenter de le faire, elles risquent de pousser vers l’avant toutes les dents de l’arcade, et ainsi de provoquer un nouvel encombrement.
Pour éviter cette dégradation du résultat du traitement, il faudra les faire extraire avant même qu’elles ne sortent en bouche.
Cette intervention se déroule le plus souvent, sous anesthésie générale en ambulatoire.
Chez l’adolescent et chez l’adulte cette intervention est quelquefois réalisée avant même le début du traitement.

Les freins des lèvres et de la langue sont des reliquats de la formation de l’embryon et n’ont aucune fonction.
Ils peuvent par contre nuire à la croissance des maxillaires quand ils sont trop courts, trop épais ou mal positionnés.
Un frein de lèvre supérieur trop épais et attaché trop bas sur la gencive peut créer un espace entre les incisives centrales supérieures.
Un frein de lèvre inférieur trop court peut « tirer » sur la gencive et provoquer un déchaussement des incisives inférieures.
Un frein de langue trop court peut diminuer la mobilité de la langue et avoir des conséquences sur la déglutition et/ou l’articulation de la parole. Il peut également maintenir la langue en position basse et modifier la croissance des maxillaires.

Il est tout à fait exceptionnel que l’on en ait besoin chez l’enfant et l’adolescent. Quand c’est le cas il s’agit en général d’une greffe de gencive pour remédier à une récession au collet des incisives inférieures ou d’une dent incluse que l’on a tracté sur l’arcade.
Chez l’adulte en revanche il est nécessaire de vérifier la bonne santé des tissus de soutien (os alvéolaire et gencive) de toutes les dents avant d’entreprendre un traitement orthodontique. Toute déficience à ce niveau devra être évaluée et traitée par un parodontiste préalablement à l’appareillage (détartrage-surfaçage, greffes …)

Lorsque la malocclusion est très sévère et procède d’une anomalie squelettique (anomalie majeure de taille ou de forme des maxillaires), le retour à un engrènement dentaire fonctionnel et à une esthétique faciale harmonieuse, nécessite une intervention de chirurgie des maxillaires appelée chirurgie orthognatique.
Certains problèmes squelettiques sévères, dépassent les capacités actuelles de l‘orthodontie, quelque soit la méthode employée et / ou l’âge auquel on a commencé le traitement.
Il faut alors faire appel à un chirurgien maxillo-facial pour réaliser une chirurgie qui peut concerner un seul ou les deux maxillaires.

L'intervention peut intéresser les 3 sens de l’espace:

• sagittal ou antéro-postérieur : avancée ou recul d’un maxillaire,
• vertical : impaction maxillaire postérieure pour la correction des béances,
• transversal : disjonction du maxillaire pour élargissement.

Chez l’adulte, elle s’avère souvent indispensable d’emblée car la croissance étant terminée, les rapports entre les mâchoires sont définitifs.
Chez l’enfant et l’adolescent on y a recours dans deux circonstances  :

• dés le premier diagnostic la dysmorphose est apparue comme majeure et hors de portée des traitements orthodontiques. Le traitement sera entrepris tardivement (vers 15 ou 16 ans) de manière à ce que la chirurgie soit faite à la fin de croissance de la face (16-17 ans chez les filles, 17-18 ans chez les garçons);
• le traitement orthodontique bien ou mal conduit (manque de coopération du patient) n’a pas permis de normaliser les rapports entre les mâchoires.

Enfin mentionnons que l’orthodontie participe de façon considérable en collaboration avec la chirurgie maxillo-faciale à la réhabilitation esthétique, fonctionnelle et sociale des grandes dysmorphoses faciales ou cranio-faciales complexes  : fentes faciales, microsomie hémifaciale, craniosténoses ….

Cette chirurgie impose systématiquement le recours à une orthodontie multibague qui aligne, nivelle et idéalise la forme de chaque arcade dentaire : c'est la préparation orthodontique.
Son but est d'aplanir et de rendre concordantes les arcades dentaires pour faciliter le travail du chirurgien.


Elle a également pour but de supprimer les inclinaisons anormales que les dents ont prises pour essayer de maintenir au mieux les contacts entre les dents du haut et du bas, malgré le décalage des os.

Par exemple dans les cas de prognathisme (mâchoire inférieure trop en avant) les incisives du haut s’inclinent vers l’avant et celles du bas vers l’arrière.

L'intervention se réalise entièrement par l'intérieur de la cavité buccale : il n'y a pas d'incision sur la face, donc pas de cicatrice.
Le chirurgien déplace des arcades préparées.
La chirurgie a lieu avec l’appareillage orthodontique en bouche.
Grâce au mini-plaques d’ostéosynthèse, le patient peut ouvrir la bouche dés le réveil et s’alimenter presque normalement.
L'hospitalisation est de courte durée : de 3 à 5 jours en règle générale.