Dès le stade de denture mixte (vers 7ans), on diagnostique quelquefois par l’examen de la bouche et la radiographie panoramique, un encombrement sévère des germes des dents définitives qui sont encore à l’intérieur de la mâchoire. Ce fort encombrement peut avoir plusieurs types de conséquences :

• Le ralentissement considérable de l’arrivée en bouche des dents permanentes ce qui retarde le début du traitement multi-attache avec le risque de ne pas avoir terminé avant l’adolescence,
• l’éruption de certaines dents en mauvaise position (au palais par exemple)
• le blocage de l’éruption de certaines dents qui restent « incluses » ce qui complique le traitement.

Pour remédier à cela, l’orthodontiste demande parfois au chirurgien dentiste traitant d’extraire certaines dents de lait pour faciliter la sortie des dents définitives. C’est ce que l’on appelle les extractions pilotées ou programmées.

Lorsque le périmètre des arcades dentaires et la taille des dents ne sont pas en harmonie, apparait -au moment de l’éruption des dents adultes- un encombrement (chevauchements).
Il est important de noter que dans l’état actuel des connaissances et quelque soit l’âge auquel est fait le diagnostic, il n’est pas possible d’éviter le recours aux extractions de dents permanentes dans les cas où l’encombrement est important.
Si l’on prend du recul par rapport aux querelles d’écoles, il existe un quasi consensus :
o Si la dysharmonie est inférieure à 4 mm : pas d’extraction de prémolaires
o Si la dysharmonie est supérieure à 6 ou 7 mm : il n’y a pas d’autres solution que des extractions de prémolaires.
o Toutes les querelles d’écoles sont à propos de la conduite à tenir dans les cas où la dysharmonie, est comprise entre 4 et 6 mm !

En premier lieu il faut préciser exactement la position de la dent incluse grâce à des examens radiologiques particuliers (scanner cone-beam par exemple). Les canines maxillaires -les dents les plus fréquemment incluses- peuvent être bloquées soit du côté externe soit du côté du palais.

La mise en place d'une dent incluse suit un protocole rigoureux :

• appareillage multi-attache de l'arcade
• ouverture d'un espace suffisant pour recevoir la dent incluse
• dégagement chirurgical de la couronne de la dent incluse
• traction de la dent pour la faire venir sur l'arcade
• positionnement précis de la dent incluse qui arrive souvent avec une inclinaison ou une rotation indésirables,
• fermeture des espaces et finitions.

La mise en place d'une dent incluse est un traitement orthodontique en lui-même qui nécessite en général au moins 18 mois.
Si d'autres anomalies orthodontiques sont présentes (décalage des mâchoires ...) les temps de traitement s'additionnent.

Non, comme pour de nombreuses procédures médicales, dentaires ou orthodontiques, l’orthodontiste ne peut promettre ou garantir un résultat quelconque lors de la traction d'une dent incluse ou ectopique.
Il ne peut que s’assurer qu’il se donne les moyens et utilise les techniques éprouvées et reconnues pour atteindre les objectifs de traitement qu’il s’est fixé avec le patient et/ou ses parents.

Plus le cas à traiter est sévère et plus le problème de l’ancrage se pose comme un défi.
En effet, la difficulté majeure en orthodontie n’est pas tant de déplacer certaines dents , c’est de ne pas déplacer celles qui servent de point d’appui (ancrage) et qui doivent rester à leur place.

Pour éviter l’apparition de ces mouvements parasites on utilise depuis quelques années des ancrages squelettiques  : il s’agit de mini-vis métalliques qui sont placées dans l’os alvéolaire sous anesthésie locale à travers la gencive. La tête de la vis reste hors de la muqueuse et a une forme qui permet d’y fixer divers auxiliaires (arcs sectionnels, ligatures, élastiques…).

Plus l'encombrement et la proéminence des incisives sont importants et plus il sera nécessaire de reculer les canines et plus le problème de l'ancrage sera crucial. Cela veut dire qu'il faudra éviter de prendre appui sur les molaires pour ne pas risquer de les avancer.
Dans ce cas l’emploi des mini-vis évite de faire appel à des auxiliaires comme les forces extra-orales, dispositif visible, encombrant et peu confortable.

Malgré leur aspect inquiétant elles sont en règle générale bien tolérées et ne posent pas de problèmes majeurs de confort.

A la fin du traitement orthodontique, il faut évaluer la possibilité d’évoluer des dents de sagesse.
Très souvent, surtout si le traitement a été réalisé sans extractions de prémolaires, elles n’auront pas suffisamment d’espace pour sortir.
Pour tenter de le faire, elles risquent de pousser vers l’avant toutes les dents de l’arcade, et ainsi de provoquer un nouvel encombrement.
Pour éviter cette dégradation du résultat du traitement, il faudra les faire extraire avant même qu’elles ne sortent en bouche.
Cette intervention se déroule le plus souvent, sous anesthésie générale en ambulatoire.
Chez l’adolescent et chez l’adulte cette intervention est quelquefois réalisée avant même le début du traitement.

Les freins des lèvres et de la langue sont des reliquats de la formation de l’embryon et n’ont aucune fonction.
Ils peuvent par contre nuire à la croissance des maxillaires quand ils sont trop courts, trop épais ou mal positionnés.
Un frein de lèvre supérieur trop épais et attaché trop bas sur la gencive peut créer un espace entre les incisives centrales supérieures.
Un frein de lèvre inférieur trop court peut « tirer » sur la gencive et provoquer un déchaussement des incisives inférieures.
Un frein de langue trop court peut diminuer la mobilité de la langue et avoir des conséquences sur la déglutition et/ou l’articulation de la parole. Il peut également maintenir la langue en position basse et modifier la croissance des maxillaires.

Il est tout à fait exceptionnel que l’on en ait besoin chez l’enfant et l’adolescent. Quand c’est le cas il s’agit en général d’une greffe de gencive pour remédier à une récession au collet des incisives inférieures ou d’une dent incluse que l’on a tracté sur l’arcade.
Chez l’adulte en revanche il est nécessaire de vérifier la bonne santé des tissus de soutien (os alvéolaire et gencive) de toutes les dents avant d’entreprendre un traitement orthodontique. Toute déficience à ce niveau devra être évaluée et traitée par un parodontiste préalablement à l’appareillage (détartrage-surfaçage, greffes …)